Porušování lidských práv v domovech pro lidi se zdravotním postižením nebo psychiatrických léčebnách

Tato omezení plynou z  pěti
důvodů:

-
handicap uživatele;

-
problémové chování uživatele;

-
ekonomické možnosti státu, ve kterém uživatel žije, a z toho plynoucí provozní možnosti konkrétního zařízení;

-
uniformizace životů klientů s cílem zjednodušit fungování organizace;

-
personálu, že jedná „v dobré víře“ vždy v zájmu uživatele.

V současné době není reálné dosáhnout ideálního stavu ( maximální
naplnění tak, aby bylo např. právo svobody pohybu absolutně stejné u uživatele s těžkou mentální retardací jako u člověka bez mentální retardace stejného fyzického věku). Snad bychom v českých podmínkách a u některých lidí s určitými handicapy mohli k tomuto stavu někdy dojít, leč ve stávající situaci je to nereálné, a u některých handicapů je to dokonce nereálné i při ideálně poskytované službě.  

Z pohledu personálu je však důležité si uvědomit, že rezignace typu „je postižený, nemá cenu uvažovat o naplňování jeho práv, stejně je nikdy nemůžeme naplnit“ není namístě. Existuje totiž vždy „aktuální hranice omezování osobních svobod“, kterou
musíme v našich službách stále měnit tak, abychom zaručili
maximálně možné naplnění lidských práv u konkrétních klientů.

Rozdíl mezi situací v naší zemi a v Evropě není v tom, že v Evropě by se neomezovala práva například uživatelům s těžšími stupni mentální retardace. Rozdíl je v míře, ve které se práva omezují. Je důležité si uvědomit, že u lidí s těžšími stupni mentální retardace jejich práva budou omezována vždy (i při ideálně poskytované sociální službě), a naším úkolem je snažit se, aby tato omezení byla vždy minimální.   

Lidská práva tak nejen z důvodu handicapu klientů musíme omezovat. Musíme si zároveň i tato omezení uvědomovat a vědět, že vlastní omezování práv je vždy špatné (i když je konáno v dobré víře a ve stávající situaci ani nemůžeme třeba jinak). Jakmile si budeme namlouvat, že omezování práv klien­tů je dobré, začneme omezovat jejich práva více, než je potřebné.  

Mezi základní lidská práva patří i osobní svoboda. Osobní svoboda v sobě zahrnuje spoustu „podkapitol“. Do osobní svobody patří rozhodování o tom, co budu a kdy jíst, svoboda pohybu, svoboda myšlení a svoboda slova, svoboda rozhodnout se žít z osobního pohledu sice kvalitně, ale nezdravě (cigarety, káva, čokoláda, alkohol, adrenalinové sporty aj.), svoboda volby partnera a známých, svoboda jít na toaletu, kdy chci, svoboda místa bydlení a míry vlastního zadlužení se (leasing, hypotéka) aj.  

Personál tyto svobody u uživatelů služeb omezuje, a to z již výše uvedených pěti důvodů. Tyto důvody jsou navzájem propojené, nejde o samostatné jednotky. K omezení svobody personál používá tzv. restriktivní postupy. „Restriktivní postup“ označuje jednání, ke kterému se uchýlí člen personálu nebo jiný pečovatel a které těží z autority člena personálu nad dotyčnou osobou a přitom překročí hranici, jež je obvyklá ve vztazích mezi dospělými. V našem pojetí textu se tak nejedná pouze o zúženou představu restrikcí z pohledu § 89 zákona o sociálních službách, kde se popisují restriktivní postupy při agresi klienta. Paragraf 89 neupravuje omezení pohybu uživatele z důvodu jeho handicapu, jiného problémového chování, než je agresivní chování (např. sbírání cigaretových nedopalků a jejich žvýkání), nebo z důvodu postojů personálu a jeho počtu v zařízení. Z výše uvedené definice vyplývá, že restrikcí v širším pojetí je i zabavení cigaret dospělému klientovi v prostorách, kde není zakázáno kouřit.

Omezení pohybu z důvodu postojů personálu, rodičů či opatrovníků je restriktivním postupem, avšak tento postup neupravuje § 89 zákona o sociálních službách. Nejčastějším pochybením personálu nebo rodičů je, že rozhodují v „dobré víře“ za klienta podle vlastních představ, jak by měl klient žít a vypadat. Přebírají totiž zodpovědnost za něco, za co zodpovědnost ani nemají. Tento problém spočívá v náhledu na lidi s mentální retardací jako na věčné děti. Na základě tohoto postoje se k nim ostatní často také chovají jako k dětem se všemi výhodami i nevýhodami tohoto přístupu. Zde je velmi důležité jasně si u konkrétních klientů vypsat, za co jako personál zodpovídáme a za co již nikoli. Pokud se personál neshodne s rodiči či opatrovníky, měl by písemně vyhodnotit přiměřenost rizika při samostatném pohybu klienta a rozhodnout se podle přiměřenosti ve prospěch dospělého klienta.

Omezení pohybu z důvodu handicapu je také restriktivním postupem, a ani tento postup neupravuje § 89 zákona o sociálních službách. Představme si možnost svobody pohybu jakéhokoli člověka jako schody, kde na nejnižší úrovni je pohyb po bytě s dohledem a nejvyšším schodem je samostatné cestování jakýmkoli dopravním prostředkem po světě. U zdravého člověka jsou jediné faktory, které jej omezují ve svobodě pohybu, jeho fyzický věk a finanční stránka. V průběhu svého dospívání postupuje plynule po schodech vzhůru. Čím je člověk starší, tím je jeho možnost pohybu větší a míra dohledu menší. Když je zdravému člověku 18 let, již na něj nikdo nedohlíží. U mnoha lidí s různým handicapem se však právě kvůli jejich handicapu nedostaneme k tomuto nulovému dohledu.

Čím bude u uživatele těžší stupeň mentální retardace, tím bude větší omezení svobody pohybu uživatele i větší potřebná míra dohledu personálu. Je nereálné očekávat, že nemusíme omezovat v pohybu člověka s těžkou mentální retardací. Pokud by mohl člověk s těžkou mentální retardací kdykoli odejít ze zařízení, a to i bez dohledu personálu, budeme se jako personál chovat nezodpovědně. V tomto případě jsou oba extrémy špatné, a to jak úplná volnost, tak i úplné uzamčení uživatele v domově. Důvod omezení si můžeme ukázat na člověku se zrakovým handicapem:

Pokud použijeme příměr schodů ke svobodě pohybu, které jsou u zdravého člověka tvořeny pouze jeho věkem a končí osmnáctým rokem, u člověka se zdravotním handicapem tyto schody „staví“ nejen jeho fyzický, ale i mentální věk. U dospělého nevidomého člověka můžeme pomocí schodů zjednodušeně zobrazit míru potřebné asistence při pohybu v prostoru. Školská a sociální služba, která se poskytuje v ideální míře, je taková, která naučí a poskytne člověku se zrakovým handicapem takovou podporu, že je schopen se pohybovat sám venku bez asistenta (pomocí hole nebo slepeckého psa).

 Pokud by služba končila na nižších schodech, personál sice podstupuje přiměřené riziko, ale omezuje uživatele v jeho svobodě pohybu. Personál sice jedná v „dobré víře“ - pohyb nevidomého člověka po ulici s asistentem je jistě bezpečnější než pohyb uživatele po ulici bez asistenta -, jedná však v rozporu s možnostmi uživatele a omezuje ho v jeho lidských právech (uživatel si nemůže odejít z domu, kdy chce a na jak dlouho chce, ale musí čekat na asistenční službu a podřídit se jejím časovým možnostem). Personál by se proto měl snažit poskytovat službu tak, aby se uživatel mohl dostat na úroveň samostatného pohybu venku s holí nebo se psem (samozřejmě pokud je to přáním uživatele).  

Pokud by se personál snažil dostat uživatele na vyšší schod tím, že by se jej snažil naučit samostatně jezdit na kole v silničním provozu (i když je to přání uživatele!), pochybil by stejným způsobem, jako když se snaží udržet klienta na nižších schodech. Přestože i zde může personál jednat v „dobré víře“ ve snaze naplnit veškerá práva uživatele tak, jak je má zdravý člověk, jedná zde v rozporu s právem na přiměřené riziko. Zde by již personál podstupoval s uživatelem nepřiměřené riziko a sociální služba je i v tomto druhém extrému špatně poskytovaná.  

U člověka s mentální retardací tyto stupně platí také. Hranice na jedné straně chybně poskytované sociální služby z důvodů bezpečnosti uživatele a na druhé straně z důvodů nepřiměřeného rizika však není tak jasně definovaná jako u lidí se zrakovým handicapem. Hledání této hranice je stálým úkolem personálu. Je velmi těžké rozpoznat, zda uživateli scházejí dovednosti k samostatnému pohybu mimo domov kvůli jeho handicapu, nebo kvůli tomu, že se tyto dovednosti nemohl nikdy naučit, protože se mimo domov nikdy sám nepohyboval.  

Poslední dobou se v mnoha zařízeních řeší v souvislosti se svobodou pohybu problém postranic u lůžek.
Často se však hledá problém tam, kde z našeho pohledu vůbec není. Problém vzniká pouze tím, že se z kontextu situace vyzdvihne jedna mechanická pomůcka (v našem případě budeme mluvit o postranicích, ale stejně tak můžeme uvažovat i o vozících pro invalidy nebo o polohovacích vacích u seniorů) a uvažuje se o jejím úplném povolení či zakázání.  

Všechny mechanické pomůcky můžeme využívat i zneužívat. U seniora s Alzheimerovou chorobou můžeme polohovací vak dobře využít pro pohodlné sezení při sledování televize. Zároveň ho však můžeme zneužít jako restrikci, která nám zajistí, že z vaku se senior sám nezvedne a my máme od něho na chvíli klid (velmi „pěkně“ si to můžeme obhájit i tím, že to děláme pro jeho dobro, aby se nezranil, nebo že je nás jako personálu prostě málo). Pokud máme dítě s kombinovaným handicapem, rehabilitační židli se stolkem můžeme využít pro správnou polohu jeho těla při práci nebo při jídle, ale zároveň ji můžeme zneužít pro náš klid ve chvíli, kdy se dítě neustále něčeho dožaduje.  

Je důležité si uvědomit, že omezení pohybu nepřináší pouze zneužití mechanických pomůcek, ale i absence mechanické pomůcky. Člověk s tělesným handicapem by byl bez berlí, bez vozíku, bez chodítka nebo bez hrazdičky nad postelí také velmi omezen ve svém pohybu. Tato možná pochybení personálu se - na rozdíl od mechanických pomůcek typu síťového lůžka nebo postranic - dají při supervizi nebo kontrole kvality služeb mnohem hůře odhalit, protože supervizora s malou znalostí uživatele služeb prostě nemusí absence pomůcky „praštit“ do očí. Postranice však nikdo z nás nepřehlédne.

Omezení pohybu z důvodu problémového chování klienta

Do problémového chování patří agresivní chování. Zároveň však do něj patří i jakékoli jiné chování, které se vymyká sociálním normám (obnažování se na veřejnosti, lhaní, sahání na cizí lidi aj.)

Omezení pohybu z důvodu agresivního chování

Toto omezení pohybu má oporu v zákoně o sociálních službách v § 89. Pokud je vázáno na agresivní chování, má plnou podporu zákona. Důležité je snažit se v rámci prevence a terapie problémovému chování předcházet, a pokud se již vyskytne, snažit se ho zvládnout nerestriktivním způsobem. Pokud se nám to nepodaří, je důležité použít restrikce v následném pořadí. Nejdříve fyzickou restrikci, pak mechanickou a nakonec restrikci chemickou. Fyzická restrikce je upřednostňována z následujících důvodů:

trvá jako jediná pouze po dobu nezbytně nutnou;

jako jediná se nedá použít preventivně;

pokud klient není agresivní, je plně zachována jeho kvalita života.

Omezení pohybu z důvodu jiného problémového chování

Stává se, že klient nemá možnost opustit zařízení, protože se na ulici chová sice neagresivně, ale stále problémově (svléká se, lehá si na zem aj.). Toto omezení pohybu neupravuje § 89. V těchto případech bychom se měli snažit službu poskytovat tak, aby se klient dostal každodenně do takového prostředí venku, kde toto chování sociálně tolik nevadí (např. do lesa, na oplocený pozemek; dobrá je i každodenní krátká projížďka autem, aniž bychom se chtěli přemístit se z jednoho místa na druhé).

Omezení pohybu z důvodu ekonomických možností zařízení

Ani omezování v pohybu z důvodu ekonomického (příliš málo personálu na příliš mnoho klientů) neřeší § 89. Nemělo by k němu docházet, je to však stále častý jev. I v této oblasti není reálné čekat na „ideální řešení“. Důležité je, aby k omezování v pohybu z ekonomických důvodů docházelo v budoucnosti stále v menší míře.

Velmi často se stává, že personál u svých klientů nedosáhne v nácvicích toho, aby byli schopni samostatného chození venku; brání tomu klientův handicap. I když se budeme snažit o co nejlepší terapeutický přístup, samostatný pohyb mimo budovu bude u některých klientů rizikem nepřiměřeným. V tomto případě musí chodit ven vždy v doprovodu personálu, jinak by zařízení zanedbávalo dohled nad klientem. Personálu je však málo, a tak se klienti s těžšími stupni handicapu musí podřizovat běhu zařízení. Prakticky nerozhodují, kdy půjdou ven a kdy nikoli, toto rozhodnutí záleží na personálu a jeho aktuálních možnostech.

Jakým způsobem tedy může personál a organizace zvýšit pravděpodobnost, že se klient s těžším stupněm mentálního handicapu dostane ven? Může se na­příklad snažit změnit svoji organizaci práce tak, že si klienty nebude rozdělovat mezi sebou podle počtu, ale podle aktuální náročnosti. Může také přesvědčit vedení organizace, že je důležité postavit další plot.

Jak ale může plot zvýšit pravděpodobnost toho, že se klient s těžkým mentálním handicapem dostane ven? Zde jsme opět u změny smýšlení personálu. Plot obecně v nás vyvozuje dojem čehosi „uzavřeného“ a „nepřístupného“. Pocitově je plot nebo zeď symbolem ústavnictví, symbolem všeho špatného v sociálních službách, čeho se chceme vyvarovat. Plot ale nemusí pouze bránit pohybu, plot může i podporovat svobodu pohybu. Stačí změnit náhled na plot jako takový. To, jak lze plot využít ke zvýšení osobní svobody pohybu klientů, si ukážeme v následujícím příkladu z jednoho zařízení sociálního typu.

Ukázka z knihy Moc, pomoc a bezmoc v sociálních službách a ve zdravotnictví (Portál 2010)